Interpelacja w sprawie zmian do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (UD71)

Interpelacja w sprawie zmian do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (UD71) Interpelacja nr 7778 do ministra zdrowia w sprawie zmian do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (UD71) Zgłaszający: Krzysztof Habura Data wpływu: 03-02-2025 Szanowna Pani Ministro, obecnie na stronach Rządowego Centrum Legislacji został opublikowany projekt ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (UD71). Wskazany projekt ustawy wraz z autopoprawką został przyjęty w dniu 25 września 2024 r. przez Stały Komitet Rady Ministrów. Projekt ten znajduje się w procedurze uzgodnieniowej. Wśród zmian legislacyjnych w art. 2 pkt 5 zaproponowano zmiany w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r., poz. 799), w tym w art. 59 dodano ust. 6, który wymienia niezbędne elementy, które powinien zawierać program naprawczy, o czym świadczy zwrot „co najmniej”. Wśród elementów, które powinien zawierać program naprawczy wymieniono: 1) wyniki analiz, o których mowa w ust. 5; 2) ocenę samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakresie dostosowania jego działalności, na dzień sporządzenia planu, do mapy potrzeb zdrowotnych, o której mowa w art. 95a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub do krajowego planu transformacji, o którym mowa w art. 95b ust. 1 tej ustawy lub do wojewódzkiego planu transformacji, o którym mowa w art. 95c ust. 1 tej ustawy, a w przypadku, gdy jego działalność jest niedostosowana do tej mapy lub do tych planów – także planowane działania dostosowawcze; 3) propozycje oraz zakres współpracy z innymi podmiotami leczniczymi, w tym w zakresie koncentracji zasobów ludzkich, infrastruktury, oraz współpracy w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych i połączenia z innymi podmiotami leczniczymi według stanu na dzień sporządzenia planu naprawczego, jeżeli jest przewidywane; 4) planowane działania mające na celu podniesienie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych; 5) planowane działania mające na celu poprawę efektywności zarządzania, w szczególności działania służące podniesieniu wiedzy i kompetencji jego kadry zarządzającej z zakresu zarządzania, procesów naprawczych i procesów restrukturyzacyjnych w podmiotach leczniczych; 6) planowane do wdrożenia działania optymalizacyjne mające na celu poprawę sytuacji ekonomiczno-finansowej oraz prognozy przychodowe; 7) podpis kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej; 8) datę jego sporządzenia. Wśród elementów programu naprawczego nie wymieniono: 1) analizy stopnia realizacji poszczególnych rekomendacji z poprzednich programów, w tym osiągniętych efektów finansowych oraz rzetelności podejmowanych przez szpital działań naprawczych; 2) podania osoby (komórki) odpowiedzialnej za realizację poszczególnych działań naprawczych; 3) sposobu realizacji zaleceń wynikających ze zleconych przez organ nadzoru audytów; 4) konieczności podania metodologii obliczania planowanych przychodów lub realizacji poszczególnych działań naprawczych; 5) konieczności zaproponowania planu alternatywnego na wypadek braku pozyskania pomocy/finansowania ze źródeł zewnętrznych; 6) zakładanego efektu ekonomicznego; 7) zasady monitorowania i kontroli realizacji planu naprawczego - co w świetle uwag przedstawionych poniżej wskazuje, że zaproponowany przepis art. 59 ust. 6 wymaga uzupełnienia, gdyż wymienione elementy są konieczne, przez co ich obecność w programie naprawczym nie może być poddana dowolności jednostki w ramach uznania wyrażającego się zwrotem „w szczególności”. Wszak użyty w przepisie zwrot „w szczególności” jest potrzebny, jednakże nie może on dotyczyć elementów wymienionych powyżej w pkt. 1-7, które powinny mieć charakter obligatoryjny. Odnosząc się pokrótce do wybranych zaproponowanych elementów programu naprawczego, w świetle stanowisk przedstawionych m.in. w wystąpieniach pokontrolnych przez NIK należy wskazać: W projektowanym przepisie art. 59 ust. 6 pkt 6 wskazano jedynie na konieczność podania w programie naprawczym „prognoz przychodowych” co jest niewystarczające, gdyż należy także podać metodologię, którą posłużyła się jednostka w programie, tak aby organy nadzoru, tj. wojewoda, dyrektor właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ oraz podmiot tworzący poznały sposób wyliczenia prognozowanego przychodu. Na konieczność wskazania w programie naprawczym metodologii obliczania planowanych przychodów wskazała Najwyższa Izba Kontroli w Wystąpieniu Pokontrolnym znak LBY.411.2.2.2024 z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Prezydenta Miasta Grudziądza dotyczącym zasad prowadzenia gospodarki majątkowo-finansowej w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu (str. 2), co izba powtórzyła w odrębnym Wystąpieniu Pokontrolnym z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Dyrektor wskazanego Szpitala (str. 4 i str. 10). Z kolei wymieniona w pkt 5 uwag własnych konieczność zaproponowania planu alternatywnego na wypadek braku pozyskania pomocy/finansowania ze źródeł zewnętrznych, jest elementem niezbędnym do wprowadzenia jako nowy element programu, gdyż w projektowanym przepisie w art. 59 ust. 6 pkt 6 wskazano jedynie na konieczność podania „planowanych do wdrożenia działań optymalizacyjnych mających na celu poprawę sytuacji ekonomiczno-finansowej”. Projektowany element planu jest niewystarczający, gdyż należy dodatkowo zaproponować plan alternatywny na wypadek, gdyby zaistniała sytuacja, że nie uda się wykonać przewidzianych działań naprawczych wobec braku pozyskania pomocy/finansowania ze źródeł zewnętrznych. Na konieczność wskazania w programie naprawczym planu alternatywnego wskazała Najwyższa Izba Kontroli w Wystąpieniu Pokontrolnym znak LBY.411.2.2.2024 z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Prezydenta Miasta Grudziądza dotyczącym zasad prowadzenia gospodarki majątkowo-finansowej w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu (str. 8, 9), co izba powtórzyła w odrębnym Wystąpieniu Pokontrolnym z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Dyrektor wskazanego Szpitala (str. 9). Uzupełnienie przepisu o plan alternatywny jest o tyle ważne i konieczne, gdyż - wobec braku wskazania w uzasadnieniu do projektu ustawy UD71 - można się domyślać, że zaprojektowane w przepisie „planowane do wdrożenia działania optymalizacyjne mające na celu poprawę sytuacji ekonomiczno-finansowej” mają naprawić lub przynajmniej redukować stratę netto, która wystąpiła w sprawozdaniu finansowym SP ZOZ. Z kolei wymieniony w pkt 6 uwag własnych - jako dodatkowy element programu naprawczego - zakładany efekt ekonomiczny jest o tyle ważny, gdyż na konieczność wskazania w programie naprawczym zakładanego efektu ekonomicznego wskazała Najwyższa Izba Kontroli w Wystąpieniu Pokontrolnym znak LBY.411.2.2.2024 z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Prezydenta Miasta Grudziądza dotyczącym zasad prowadzenia gospodarki majątkowo-finansowej w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu (str. 9). Moim zdaniem zakładany efekt ekonomiczny powinien nawiązywać do racjonalizacji kosztów prowadzonej działalności, w szczególności optymalizacji zatrudnienia i wynagrodzeń, na co zwróciła uwagę Najwyższa Izba Kontroli w Informacji o wynikach kontroli „Restrukturyzacja wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy publicznej” z dnia 9 maja 2016 r., znak LOP.430.001.2016. izba we wskazanym dokumencie oceniając reformę sektora szpitalnictwa w Polsce prowadzoną na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r., poz. 164), wydała opinię negatywną. Nie sposób pominąć zaproponowanych w pkt 7 uwag własnych - jako dodatkowego elementu programu naprawczego - zasad monitorowania i kontroli realizacji planu naprawczego. Dodatkowo w projekcie ustawy nie przewidziano przepisu obligującego organ tworzący do opracowania i przyjęcia szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad szpitalem, gdyż nakładane w praktyce przez prezydentów/zarządy powiatów na referaty ochrony zdrowia urzędów miast obowiązki bieżącego monitorowania i oceny sytuacji ekonomiczno-finansowej szpitali oraz wykonywania zadań należących do miasta jako podmiotu tworzącego w sprawach związanych z gospodarowaniem środkami finansowymi jest niewystarczające, na co zwróciła uwagę Najwyższa Izba Kontroli w Wystąpieniu Pokontrolnym, znak LBY.411.2.2.2024 z dnia 17.05.2024 r. skierowanym do Prezydenta Miasta Grudziądza dotyczącym zasad prowadzenia gospodarki majątkowo-finansowej w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu (str. 3) oraz w Wystąpieniu Pokontrolnym, znak LBY.411.1.2.2024 z dnia 26.04.2024 r. skierowanym do Starosty Golubsko-Dobrzyńskiego dotyczącym gospodarki majątkowo-finansowej Szpitala Powiatowego sp. z o.o. w Golubiu-Dobrzyniu oraz nadzoru samorządu powiatowego nad jego działalnością (str. 12). Opracowanie i wdrożenie przez jednostki zasad monitorowania i kontroli realizacji planu naprawczego jest niezbędne i konieczne, jednakże należy zauważyć, że bez zastosowania centralnych narzędzi restrukturyzacyjnych nie jest możliwa docelowa poprawa sytuacji ekonomiczno-finansowej szpitali. Na kwestię tą zwrócił uwagę Prezydent Miasta Grudziądza w wyjaśnieniach do NIK związanych z kontrolą znak LBY.411.2.2.2024, gdzie wskazał, że sytuacja finansowa w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu jest trudna, a największym problemem jest historyczny dług, który negatywnie wpływa na wynik finansowy oraz płynność, powodując wzrost zobowiązań, w tym wymagalnych. Wysokie koszty obsługi długu uniemożliwiają terminowe regulowanie zobowiązań wobec kontrahentów. Jak podaje wymieniony pomimo, że szpital osiąga rentowność na działalności operacyjnej oraz dodatni wynik ze sprzedaży to i tak odnotowuje stratę na działalności finansowej. Bez zastosowania centralnych narzędzi restrukturyzacyjnych nie jest możliwa poprawa sytuacji ekonomiczno-finansowej. Zobowiązania szpitala bowiem rosną, a działania podejmowane przez SP ZOZ w zakresie wymagalnych zobowiązań, tj. zawieranie ugód z wierzycielami, mają charakter tymczasowy i nie rozwiązują problemu płynności. Z kolei Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że prezydenci jako podmioty tworzące nie korzystają z możliwości stosowania wobec szpitali ograniczeń zaciągania zobowiązań lub dokonywania wydatków wynikających z przepisu art. 46 ust. 2 ustawy o finansach publicznych, zgodnie z którym „Dysponent części budżetowej lub zarząd jednostki samorządu terytorialnego może ustalić dla podległych lub nadzorowanych jednostek dodatkowe ograniczenia zaciągania zobowiązań lub dokonywania wydatków”. Izba - przy tym - nie wskazuje i nie dostrzega, że podmiot tworzący może nadto stosować blokowanie wydatków budżetowych szpitali na podstawie art. 260 ust. 1 u.f.p., w myśl którego „W przypadkach stwierdzenia: 1) niegospodarności w określonych jednostkach, 2) opóźnień w realizacji zadań, 3) nadmiaru posiadanych środków, 4) naruszenia zasad gospodarki finansowej, o których mowa w art. 254 – zarząd jednostki samorządu terytorialnego może podjąć decyzję o blokowaniu planowanych wydatków budżetowych”. Z kolei na podstawie ust. 3 art. 260 u.f.p. „Zarząd jednostki samorządu terytorialnego może, po uzyskaniu pozytywnej opinii komisji właściwej do spraw budżetu organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego, utworzyć nową rezerwę celową na finansowanie zobowiązań jednostki samorządu terytorialnego, przenosząc do niej zablokowane kwoty wydatków”. Tym samym z zablokowanych kwot zaplanowanych wydatków w urzędzie dla SP ZOZ, jak i z innych kwot może zostać utworzona rezerwa celowa, która może być przeznaczona na sfinansowanie różnych zobowiązań (za wyjątkiem wynagrodzeń z umów o pracę oraz innych umów o zatrudnienie), w tym zobowiązań szpitala. Uprawnienia zarządu j.s.t. jako podmiotu tworzącego, do blokowania planowanych wydatków budżetowych szpitali, zostały dodatkowo potwierdzone przepisami ustaw samorządowych, tj. art. 60 ust. 2 pkt 6 ustawy o samorządzie gminnym, art. 60 ust. 2 pkt 6 ustawy o samorządzie powiatowym, art. 70 ust. 2 pkt 6 ustawy o samorządzie województwa oraz art. 46 ust. 2 pkt 6 ustawy o związku metropolitalnym w województwie śląskim. Wskazane przepisy rzadko są stosowane w praktyce. Istniejący stan rzeczy uprawnia do stwierdzenia, że samorządy zapomniały, że z przepisów tych można korzystać. Przedstawione powyżej uwagi wpisują się w założenia ministerialne dotyczące reformy systemu zdrowia przedstawione w dokumencie pt. „Zmiana systemowa. Koncepcja i założenia 2024-2026” (Warszawa 2024), gdzie w części zatytułowanej „Proces deregulacji” wskazano, że „Celem Pakietu Deregulacyjnego jest efektywne wykorzystanie zasobów oraz racjonalizacja kosztów funkcjonowania bez utraty jakości leczenia”. Jeżeli zaproponowane zmiany do komentowanej ustawy i uwagi z nich wynikające znajdą uznanie Pani Ministry, to pragnę zwrócić uwagę na prawną możliwość skierowania, po uchwaleniu ustawy, pisma okólnego do władz samorządowych, w którym Pani Ministra mogłaby przypomnieć samorządom jako podmiotom tworzącym o możliwościach stosowania w praktyce ograniczeń zaciągania zobowiązań lub dokonywania wydatków przez szpitale (art. 46 ust. 2 u.f.p.), oraz blokowania planowanych przez szpitale wydatków budżetowych (art. 260 ust. 1 u.f.p.). W zaproponowanym piśmie można nadto zwrócić uwagę samorządom, aby w ramach sprawowanego nadzoru nad szpitalem prowadziły rzetelną działalność analityczną w obszarach ryzyka dotyczących gospodarki finansowej szpitala m.in. zawieranych przez szpital umów bez zapewnienia środków finansowych (ze źródeł zewnętrznych lub SP ZOZ) na ich realizację, wskazywania w umowach z kontrahentami zbyt krótkich terminów płatności faktur nieadekwatnych do możliwości finansowych szpitala, nieokreślenia zasad dotyczących zaciągania przez szpital zobowiązań (pożyczek). Wszak to elementy kontroli zarządczej przewidziane w komunikacie nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009 r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych, którego samorządy nie stosują w obszarze ochrony zdrowia. W konsekwencji zaleceń ministerialnych samorządy z pewnością wdrożą mechanizmy cyklicznych kontroli dotyczących realizowanych przez szpital działań określonych w programie naprawczym, oraz dotyczące rzetelności sprawozdanych w tym zakresie danych, a także przeprowadzą udokumentowane analizy ryzyka. Jak wynika z ww. wystąpień pokontrolnych NIK samorządy jako podmioty tworzące zdały się zapomnieć, że nadzór samorządu nad szpitalem powinien składać się z kontroli, która powinna przybierać formę kontroli doraźnej, ciągłej i okresowej. Należy wyczulić samorządy, że nadzór nad szpitalem jest wówczas odpowiedni, gdy są przestrzegane zasady przekazywania planów finansowych przez szpitale, które spełniają odpowiednią jakość. Ponadto szpitale powinny sporządzać inwentaryzacje należności. Wdrożenie zaleceń pozwoli upewnić się, czy rzeczywiście jest tak jak podnoszą władze samorządowe, że zarządzane przez nie szpitale, po wykonaniu przyjętego programu naprawczego, najczęściej osiągają rentowność na działalności operacyjnej, tj. dodatni wynik z działalności operacyjnej oraz dodatni wynik ze sprzedaży, której towarzyszy strata na działalności finansowej. W związku z powyższym, proszę o udzielenie odpowiedzi na następujące pytanie: Czy planuje Pani Ministra wydać zalecenia do stosowania dla organów wykonawczych samorządów jako podmiotów tworzących samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, w których zostanie wskazane na jakie zagadnienia powinny zwrócić uwagę podmioty podległe tworząc programy naprawcze, a także w jaki sposób można sprawować efektywnie nadzór właścicielski nad jednostkami podległymi, w tym z uwzględnieniem zasad gospodarowania środkami publicznymi przewidzianych w ustawie o finansach publicznych? Proszę o udzielenie odpowiedzi na powyższe pytanie w możliwie najkrótszym terminie, zgodnie z zasadami dotyczącymi interpelacji i zapytań poselskich. Z wyrazami uznania i szacunku Krzysztof Habura